La sepsis y el shock séptico son grandes problemas de asistencia sanitaria y afectan a millones de personas en todo el mundo cada año. Al menos una de cada cuatro personas muere a causa de sepsis o shock séptico y la incidencia de ambos es cada vez más acuciante.
Similar al politraumatismo, el infarto agudo de miocardio o al accidente cerebrovascular, la velocidad y la precisión del tratamiento administrado en las horas iniciales de la infección en pacientes con riesgo de sepsis, tienen grandes posibilidades de influir en el desenlace.
Por este motivo, dentro de la campaña de supervivencia a la sepsis (Surviving Sepsis Campaign, SSC), se han desarrollado una serie de recomendaciones que inciden en la precocidad en el diagnóstico y tratamiento de la misma con el objetivo prioritario de reducir su mortalidad.
En este sentido, clásicamente se ha demostrado que la aplicación de los paquetes de medidas recomendados por la SSC, mejora el desenlace de los pacientes, reduciendo la mortalidad de los mismos.
Definiciones actuales de sepsis (SEPSIS-3)
Las sociedades europea y americana de cuidados intensivos, European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y Society of Critical Care Medicine (SCCM) convocaron a un grupo de trabajo de 19 especialistas en biopatología, ensayos clínicos y epidemiología de la sepsis.
La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anormal del huésped a la infección.
En esta nueva definición destaca la importancia de la respuesta no homeostática del huésped a la infección, la posible letalidad que excede considerablemente a la de una infección común y la necesidad de un diagnóstico precoz.
Los criterios inespecíficos de SRIS, como fiebre o neutrofilia, seguirían contribuyendo al diagnóstico general de infección. Estos datos complementan las características de infecciones específicas (por ejemplo: infección pulmonar, infección urinaria, peritonitis) que indican el posible origen anatómico y el microorganismo infectante.
Sin embargo, los autores de estas nuevas definiciones consideran que el SRIS puede reflejar simplemente la respuesta apropiada del huésped, que con frecuencia es adaptativa.
La sepsis implica disfunción orgánica, lo que indica una fisiopatología más compleja, más allá de una infección con su respuesta inflamatoria acompañante.
Bajo esta terminología, el término “sepsis grave” se consideró superfluo, y por lo tanto desapareció de las definiciones actuales.
Criterios clínicos para identificar a los pacientes con sepsis
Debido a que el SOFA (Sequential-Sepsis Related- Organ Failure Assessment) es el marcador más utilizado en UCI y que además predice mortalidad, el grupo de trabajo recomienda emplear un cambio en la puntuación SOFA inicial de 2 puntos o más para definir la disfunción orgánica.
La puntuación SOFA inicial se presume que es cero, a menos que se sepa que el paciente tenga disfunción orgánica (aguda o crónica) antes del inicio de la infección.
Los pacientes con SOFA de 2 o más puntos tuvieron un riesgo de mortalidad de aproximadamente el 10%, en una población hospitalaria general con presunta infección.
Según el nivel inicial de riesgo de cada paciente, una puntuación SOFA de 2 o más puntos, identificó un aumento de 2 a 25 veces del riesgo de muerte en relación con pacientes con puntuación SOFA menor de 2.
La puntuación SOFA no se debe emplear como herramienta terapéutica, sino como medio para estratificar la gravedad del paciente séptico.
Varios biomarcadores nuevos pueden identificar la disfunción renal y hepática o la coagulopatía antes que los elementos empleados en SOFA, pero aún necesitan mayor validación.
En la tabla se muestra como se evalúan de 0 a 4 (según el grado de disfunción) los diferentes órganos o sistemas incluidos en la escala de SOFA: respiratorio, coagulación, hepático, sistema nervioso central, cardiovascular y renal.
Identificación precoz del paciente en riesgo de sepsis
Los pacientes que reúnen 2 o más criterios SIRS en el curso de una infección y que reciben un tratamiento antibiótico inapropiado tienen mayor probabilidad de presentar una evolución desfavorable.
La disfunción orgánica que define la sepsis empieza horas antes de que sea identificada por los signos clínicos y/o los datos de laboratorio.
La rapidez del agravamiento de la disfunción orgánica dependerá de la reserva funcional del paciente. De hecho, en enfermos con más de 65 años, con una o más comorbilidades (Índice de Charlson > 4) o con cierto grado de inmunosupresión, este agravamiento se puede producir en pocas horas.
En resumen, en el curso de una infección, existen al menos tres situaciones clínicas en las que no hay margen de error en la elección del tratamiento antibiótico empírico inicial:
- Pacientes con 2 o más puntos en la escala de SOFA sobre su valor basal
- Enfermos con al menos dos criterios de SIRS, índice de Charlson > 4, PCR > 200 mgL o PCT >10 ng/mL
- Paciente en los que la localización de la infección asocia un alto e inmediato riesgo de disfunción orgánica irreversible (por ejemplo: endoftalmitis, meningitis bacteriana).
Técnicas diagnósticas microbiológicas
Los tests que proporcionan información en las primeras 24 horas, antes del resultado de los cultivos microbiológicos incluyen: tinción Gram de cualquier muestra biológica (esputo, exudado de herida, líquido cefalorraquídeo), detección en orina de antígenos de Pneumococo y Legionella o toxina de Clostridium difficile en muestras de heces no formes.
Los tests moleculares, especialmente aquellos obtenidos de muestra respiratoria, son particularmente útiles para el diagnóstico etiológico de la neumonía nosocomial.
Estos sistemas integran la preparación de la muestra, la extracción y purificación de ácidos nucleicos, la amplificación, la detección y el análisis en un único equipo que requiere sólo 2 minutos de manipulación, con un tiempo total al resultado de aproximadamente una hora.
El inconveniente de este tipo de tests es que no suelen estar disponibles en todos los centros ni las 24 horas del día.
Conclusiones
La infección grave y su evolución a sepsis son cada vez más frecuentes y se encuentran entre las principales causas de enfermedad crítica y mortalidad.
El manejo adecuado es crucial para mejorar el pronóstico. Se propone para identificar precozmente al paciente en riesgo de sepsis la combinación de los criterios de SIRS y del qSOFA, siendo el SIRS más sensible y el qSOFA más específico.
Asimismo, se plantea la valoración de otros factores de riesgo, como la edad, las comorbilidades, y los biomarcadores inflamatorios (PCR y PCT).
Por último, confirmamos la importancia de las principales técnicas diagnósticas microbiológicas, incluyendo desde los tests de diagnóstico rápido hasta los cultivos de vigilancia.
Con todo ello se pretende conseguir los siguientes objetivos en nuestra práctica clínica habitual: el reconocimiento temprano de los pacientes que cumplen los criterios de sepsis y la identificación de aquellos enfermos que sufren una infección y tienen un alto riesgo de progresar a sepsis.
Todo ello nos permitirá iniciar precozmente el tratamiento y reducir la mortalidad de estos pacientes.
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Artículo tomado de la lección del Itinerario Formativo ATI14 del Dr. Gerardo Aguilar: «Importancia de la identificación del paciente en riesgo de sepsis»
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