Las complicaciones pulmonares postoperatorias: Dimensión del problema
Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP), son una de las complicaciones más frecuentes en el paciente quirúrgico.
Éstas tienen un impacto negativo en la morbilidad y mortalidad perioperatoria, que además aumenta la estancia hospitalaria y los costes sanitarios.
En 2012 se realizó una estimación de 300 millones de cirugías. La tendencia crece un 800% con respecto a la estimación previa, realizada en el año 2004.
Su origen es multifactorial, existiendo factores de riesgo intrínsecos del paciente o cirugía, pero otros modificables. Entre los mecanismos modificables se encuentra la estrategia ventilatoria perioperatoria.
Es mucha la literatura que muestra que un manejo ventilatorio bajo los estándares de ventilación de protección pulmonar disminuye el riesgo de sufrir dichas complicaciones.
La mortalidad de las CPP depende del tipo y de la gravedad de las mismas. En general, se estima que desarrollar una CPP aumentaría la mortalidad perioperatoria del paciente en cinco veces con respeto a no sufrirla. Sobre todo en los pacientes más ancianos, en los obesos y en los pacientes con mayores comorbilidades.
El aumento de costes se debe a que la mayoría de las CPP, incluidas las leves, suelen causar un aumento de estancia tanto en la unidad de cuidados intensivos como en el hospital. En EEUU, se estima que las CPP aumentan el coste medio del ingreso hospitalario quirúrgico en 700 dólares.
Un abordaje de pulmón abierto parece ser la mejor estrategia para minimizar los efectos nocivos de la ventilación mecánica. También optimiza el estado del paciente para la inducción y extubación.
Etiología de las complicaciones pulmonares postoperatorias
Las CPPs no representan una patología aislada en sí, sino un espectro de diferentes etiologías con varios grados de gravedad.
El resultado final que las acomuna, es la necesidad de algún tipo de soporte respiratorio en el periodo postoperatorio. Por ello, en su definición aparecen patologías muy diferentes. Desde la hipoxemia leve postoperatoria, hasta la insuficiencia respiratoria severa que necesita ventilación mecánica invasiva prolongada en la unidad de cuidados intensivos.
Por ello, las CPPs no representan una patología per se, sino un grupo de diagnósticos agrupados en el mismo outcome clínico.
De cara a la etiología, la insuficiencia respiratoria leve postoperatoria y las atelectasias representan la gran mayoría de las CPPs.
Sin embargo, también se incluyen en su definición la neumonía, la neumonitis por aspiración, el síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) y la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica.
Finalmente, otras manifestaciones respiratorias como el derrame pleural, el neumotórax y el broncoespasmo, aunque no comparten el mismo mecanismo biológico, deben ser consideradas como CPPs a la hora de realizar ensayos clínicos si aparecen dentro de los primeros treinta días del postoperatorio.
Factores de riesgo de las complicaciones pulmonares post-operatorias
La aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias no es un evento aleatorio. No afecta uniformemente a todos los pacientes, por lo que es fundamental individualizar el riesgo en cada paciente.
A lo largo de los últimos años se han ido describiendo los factores de riesgo más importantes.
A través de ellos se han desarrollado modelos de predicción y puntuaciones de riesgo para predecir la aparición de las CPP.
Entre ellos destaca la escala de ARISCAT, descrita en una población española y validada a nivel europeo.
La escala de ARISCAT predice la aparición de CPPs incluyendo variables preoperatorias propias del paciente y de las características de la cirugía.
Otras escala muy utilizada es la SLIP, que a diferencia de la escala de ARISCAT, predice más especificadamente la aparición de SDRA postoperatorio.
Por último, la puntuación de riesgo de LAS VEGAS, descrita a partir de una cohorte europea, añade a los factores de riesgo preoperatorios de la cohorte ARISCAT variables intraoperatorias.
Los principales factores de riesgo descritos en los estudios mencionados anteriormente se resumen en la tabla.
Finalmente, se ha evidenciado recientemente una fuerte asociación entre infección por SARS-CoV-2 en el mes anterior a la cirugía e insuficiencia respiratoria postoperatoria y mortalidad a los 30 días.
Fisiopatología de las atelectasias intraoperatorias
Se trata de la complicación respiratoria más frecuente durante el perioperatorio. Se define como atelectasia el colapso del parénquima pulmonar. Esto provoca una disminución del volumen pulmonar y un empeoramiento del intercambio gaseoso secundario al shunt y al espacio muerto.
Los mecanismos fisiopatológicos que pueden causar atelectasias son la oclusión de las vías respiratorias (atelectasias obstructivas) o la limitación de la expansión pulmonar (atelectasias compresivas). Este último mecanismo es el responsable de la gran mayoría de las atelectasias perioperatorias.
Las atelectasias perioperatorias se suelen producir como consecuencia de la inducción de la anestesia general. El nivel de consciencia disminuye y con ello progresivamente el estímulo respiratorio, hasta producirse apnea.
En esta situación, se produce un colapso pulmonar tanto por falta de expansión, consecuencia de la apnea, como por compresión extrínseca debido a un desplazamiento cefálico del diafragma, impulsado por los órganos intraabdominales.
Este fenómeno es la base de la formación de atelectasias post-inducción anestésica, que puede llegar a estar presente en hasta un 90% de los pacientes.
Como consecuencia del colapso pulmonar, se produce in primis una disminución de la capacidad funcional residual (CFR). Este fenómeno hace que el parénquima pulmonar no atelectasiado presente una mayor sobredistensión para un determinado volumen corriente, por lo que se incrementa el strain pulmonar debido a la presión generada durante la ventilación mecánica.
La consecuencia inmediata es un incremento del riesgo de VILI. Además, el tejido pulmonar pulmón declive, atelectásico, produce un shunt intrapulmonar. Este shunt presenta una perfusión preferencial con respecto al pulmón abierto, debido a que el reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica puede estar afectado por diferentes factores anestésicos.
Por lo que la hipoxemia secundaria al shunt suele ser mayor y clínicamente más relevante, incluso en casos de pequeñas atelectasias. Determinadas condiciones o situaciones clínicas pueden favorecer que estos efectos se vean magnificados, como en el caso del paciente obeso o durante la cirugía laparoscópica.
Diagnóstico intraoperatorio de las atelectasias
El diagnóstico de las CPPs se basa en los signos y síntomas clínicos, que varían según la etiología.
Concretamente, las atelectasias post-inducción, suelen manifestarse precozmente en el intraoperatorio en forma de baja saturación de oxígeno (SpO2) y de un empeoramiento de la mecánica respiratoria del paciente.
Para el mismo volumen corriente un pulmón atelectásico tendrá una presión de meseta y una presión de distensión (driving pressure) aumentadas, así como una compliancia pulmonar disminuida.
Sin embargo, merece la pena mencionar nuevas herramientas ya validadas y universalmente disponibles a pie de cama que nos ayudan a detectar este tipo de complicación tanto en el intra como en el postoperatorio:
- La ecografía pulmonar (lung ultrasound, LUS) tiene la ventaja de realizar a la vez un diagnóstico diferencial de las causas de hipoxemia perioperatoria (atelectasias, edema intersticial, neumotórax, etc.) y un seguimiento del colapso pulmonar después del tratamiento mediante la realización de scores semicuantitativos como el LUS score, que asigna un valor de 0 (aireación normal) a 3 (patrón consolidativo) a la exploración de 6 áreas pulmonares por cada hemitórax
- El Air-test, que consiste en hacer respirar al paciente aire (FiO2 al 21%) durante 5 minutos y evaluar la SpO2, siendo positivo en caso de que la SpO2 sea menor del 97%, indicando un componente de shunt secundario a la atelectasia. El Air-Test permite: diagnosticar las atelectasias postquirúrgicas e informar sobre su gravedad. En el intraoperatorio, tras diagnosticar las atelectasias, permite optimizar la PEEP tras una maniobra de reclutamiento de tipo decremental.
Ventilación mecánica protectora intraoperatoria
El uso de un VT de 6-8 ml/kg en relación con el peso ideal (PI) se ha convertido en una práctica común para prevenir la sobredistensión alveolar incluso en pacientes sin lesión pulmonar aguda.
Esta recomendación, después de los estudios en los primeros años 2000 en pacientes con SDRA, se ha generalizado en todo tipo de paciente sometido a ventilación mecánica, inclusive durante la ventilación en quirófano.
Sin embargo, los datos actuales muestran que un VT en rango protector por sí solo, no es suficiente para minimizar las CPPs.
Para prevenir el colapso al final de la espiración, se debe ajustar una presión positiva al final de la espiración (PEEP). Por lo que podemos considerar a la PEEP el segundo pilar de la ventilación protectora convencional.
Dada la heterogeneidad de la población diana de la intervención, en el presente capítulo proponemos que la PEEP esté individualizada y adaptada al contexto clínico y que tenga como objetivo la optimización de variables clínicas, que sean fácilmente monitorizables.
En base a éstas variables clínicas, el anestesiólogo puede adoptar dos estrategias: aumentar progresivamente la PEEP hasta alcanzar los objetivos de SpO2, Cdyn, Pplat, DP (estrategia incremental), o realizar una maniobra de reclutamiento alveolar (MR) incrementando la presión inspiratoria hasta alcanzar la presión de apertura alveolar.
Una vez abierto el parénquima colapsado, se puede volver a pautar la PEEP previa o proceder a la titulación de la PEEP de manera decremental, eligiendo el valor que optimiza dichas variables. Esta última estrategia de titulación del PEEP decremental, tras una maniobra de reclutamiento alveolar, se define como estrategia de pulmón abierto (open-lung approach, OLA).
Conclusiones
Debido a la elevada incidencia de CPPs tras una intervención quirúrgica y los beneficios mostrados de la estrategia de protección pulmonar, consideramos que este abordaje es aplicable a cualquier paciente, independientemente del riesgo predefinido de sufrir CPPs.
Dentro de la estrategia de protección pulmonar, el OLA todavía no ha mostrado a nivel poblacional ser mejor que un abordaje más pragmático que no incluye MR ni ajuste individualizado del nivel de PEEP.
Para disminuir las CPPs, sin embargo, hay que tener en cuenta que lo que mejora el pronóstico del paciente en cuanto a las CPPs, no son la maniobra de reclutamiento y la titulación de PEEP per se, sino el mantenimiento del pulmón abierto durante el perioperatorio, situación que en un número considerable de pacientes quirúrgicos puede conseguirse simplemente con una ventilación mecánica protectora convencional.
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Artículo tomado de la lección del Itinerario Formativo ATI14 del Prof. Ferrando: «VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN INTRAOPERATORIA
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