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Neumonía asociada a ventilación mecánica: factores de riesgo y estrategias de prevención

¿Qué es la neumonía asociada a la ventilación mecánica?

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se define como aquella que se produce en pacientes con vía aérea artificial (intubación traqueal o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en período de incubación, en el momento de la intubación.

En esta definición también se incluyen las neumonías diagnosticadas a las 72 horas de la extubación o retirada de la traqueotomía.A pesar de que la Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) constituye un tratamiento necesario en la supervivencia de pacientes críticos, ésta conlleva riesgos importantes (inherentes a la presencia de una vía aérea artificial) como las infecciones del tracto respiratorio inferior asociadas a ventilación mecánica (ITRI-AVM).

Estas infecciones se traducen en un mayor consumo de recursos en los cuidados sanitarios, fundamentalmente un incremento del tiempo de ventilación mecánica y de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Además, las infecciones nosocomiales, entre las que se encuentran las ITRI-AVM, se asocian con peores resultados a largo plazo al compararlas con las infecciones extrahospitalarias.

Dado que la NAVM se asocia con un aumento significativo de la morbilidad, la mortalidad y los costos sanitarios, la «prevención» es un aspecto crucial en el manejo de estos pacientes.

Factores de riesgo y estrategias de prevención

La NAVM es considerada una complicación infecciosa iatrogénica completamente evitable. Es más, su incidencia es utilizada para análisis comparativo y control de calidad asistencial en UCI. Todo ello ha llevado a enfatizar la importancia de la reducción de su incidencia.

Los pacientes en UCI que requieren ventilación mecánica están en una posición especialmente vulnerable para desarrollar NAVM debido a diversos factores de riesgo, que incluyen:

  • Presencia de una vía aérea artificial: Esta facilita la entrada de microorganismos en el tracto respiratorio inferior.
  • Condiciones subyacentes: Comorbilidades como diabetes, enfermedades pulmonares crónicas y inmunodepresión incrementan el riesgo de infección.
  • Duración prolongada de la ventilación: Cuanto más tiempo esté un paciente bajo ventilación mecánica, mayor es el riesgo de desarrollar NAVM.

Para mitigar estos riesgos, se han desarrollado diversas estrategias de prevención que se centran en reducir la colonización bacteriana y la aspiración, dos de los mecanismos primarios que conducen a la neumonía asociada a ventilación mecánica.

Decálogo de recomendaciones para la prevención de la NAVM

El proyecto Neumonía Zero (NZ) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICyUC), establece el siguiente decálogo de recomendaciones para la prevención de la NAVM:

  • Mantener la posición de la cabecera de la cama por encima de 30°, excepto si existe contraindicación clínica.
  • Realizar higiene de manos estricta antes y después de manipular la vía aérea y utilizar guantes estériles de un solo uso.
  • Formar y entrenar al personal sanitario en el manejo de la vía aérea.
  • Favorecer el proceso de extubación de forma segura para reducir el tiempo de ventilación.
  • Controlar de forma continua la presión del neumotaponamiento de los tubos traqueales.
  • Emplear tubos traqueales con sistema de aspiración de secreciones subglóticas.
  • No cambiar de forma programada las tubuladuras del respirador.
  • Administrar antibióticos durante las 24 horas siguientes a la intubación de pacientes con disminución de consciencia, previamente a la intubación.
  • Realizar higiene oral con clorhexidina 0,12-0,2%.
  • Utilizar la descontaminación selectiva digestiva completa.

Prevención y Manejo Eficaz de la neumonía asociada a ventilación mecánica en UCI

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) continúa siendo una de las infecciones adquiridas en UCI más frecuentes a nivel mundial con una alta mortalidad asociada (>50%, en algunas series9). En muchas ocasiones resulta complicado el diagnóstico diferencial con la traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (TAVM), debido a las limitaciones que se han comentado a lo largo de este tema.

El mecanismo etiopatogénico suele ser el mismo para ambas entidades clínicas, por lo que probablemente sea mejor hablar de infecciones del tracto respiratorio inferior asociadas a ventilación mecánica (ITRI-AVM), como proponen algunos autores.

Se ha demostrado que los diferentes paquetes de medidas preventivas, aplicados de forma conjunta, pueden reducir no solo la incidencia de NAVM sino también la mortalidad asociada. El retraso en el tratamiento adecuado, en aquellos pacientes en riesgo de sepsis, sépticos o en shock séptico aumenta significativamente la mortalidad.

El conocimiento de la epidemiología local de nuestra UCI y la identificación de los microorganismos responsables de la NAVM constituyen los dos pilares en las que nos deberíamos apoyar a la hora de elegir la pauta antibiótica óptima para cada paciente.

Además del cultivo convencional de las muestras respiratorias (con la identificación de los microorganismos responsables de la NAVM y el perfil de sensibilidad/resistencia ofrecida por el antibiograma) actualmente, en algunos centros, disponemos de pruebas de diagnóstico rápido no basadas en cultivos.

El uso combinado de ambos permite ajustar tempranamente el tratamiento antimicrobiano empírico, e incluso prescribir un tratamiento antimicrobiano precoz dirigido. En cualquier caso, los métodos rápidos de diagnóstico no deben sustituir a los procedimientos microbiológicos convencionales, sino complementarlos.

Por último, aunque se aboga por los ciclos cortos de antibioterapia (< 7 días) la duración del tratamiento se deberá individualizar en función de cada paciente, de los microorganismos responsables de la infección y de las complicaciones asociadas.


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Artículo tomado de la lección del Itinerario Formativo ATI14 del Dr. Gerardo Aguilar: «Neumonía asociada a ventilación mecánica»


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