Estrategias de Ventilación Mecánica Invasiva en el Tratamiento del SDRA: Desafíos y Alternativas
Desde que se describió por primera vez hace más de cincuenta años, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) ha sido tratado mediante diferentes estrategias de ventilación mecánica invasiva (VMI).
Rápidamente se determinó que la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) era fundamental para mantener una adecuada oxigenación. En los años posteriores a su descripción en 1967, el objetivo principal fue corregir las anomalías en el intercambio de gases y mejorar las asincronías entre el paciente y el ventilador.
Se solía aumentar el volumen corriente hasta 12-15 ml/kg para corregir el aumento de la presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) y las asincronías paciente-ventilador. El aumento de la ventilación minuto y del flujo inspiratorio disminuía la PaCO2 y el nivel de asincronías paciente-ventilador.
Sin embargo la aplicación de estas medidas ventilatorias conllevaba un aumento del daño pulmonar, concepto conocido como “lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica” (i.e. ventilator-induced lung injury, VILI).
El uso de un volumen corriente reducido y la limitación de las presiones inspiratorias son estrategias utilizadas para evitar la iatrogenia asociada a la ventilación mecánica invasiva (VMI).
Ventilación mecánica: lecciones desde el proyecto LUNGSAFE sobre SDRA
En los últimos años, gracias al proyecto multicéntrico e internacional LUNGSAFE (Large observational study to Understand the Global impact of Severe Acute Respiratory Failure), se han publicado algunos de los estudios más importantes sobre la epidemiología de la VMI en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
A continuación, utilizando este proyecto multicéntrico como referencia actual, se analizarán las tendencias en la aplicación de la ventilación mecánica desde la primera descripción del SDRA.
El estudio observacional LUNGSAFE incluyó 3024 pacientes con SDRA, de los cuales un 30% eran leves, un 46,6% eran moderados y un 23,4% eran graves. La mayoría de los pacientes (60,6%) fueron ventilados en modalidad controlada durante el primer día de VMI.
Se utilizó un volumen corriente medio de 7,6 ml/kg (95% Confidence Interval (CI), 7.5-7.7) y la presión al final de la inspiración (presión plateau o presión meseta o positive end-inspiratory airway pressure) fue de 23,2 cmH2O (95% CI 22,6–23,7).
Las guías clínicas actuales recomiendan utilizar un volumen corriente entre 4 y 8 ml/kg y no superar una presión al final de la inspiración de 30 cmH2O. Sin embargo, en el estudio LUNGSAFE un tercio de los pacientes presentó valores superiores a las recomendaciones.
SDRA Grave: Uso de la Posición Prona y del Bloqueo Neuromuscular
Durante el tratamiento de pacientes con SDRA grave, es importante considerar otras medidas que pueden disminuir la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Estas medidas incluyen la posición en decúbito prono y el bloqueo neuromuscular.
Se recomiendan en pacientes con trastornos moderados-graves de la oxigenación (es decir, PaO2/FiO2 <150) y, por lo general, durante los primeros días de ventilación mecánica.
Aunque se ha demostrado que reducen la mortalidad en el SDRA, diversos estudios observacionales muestran que el decúbito prono se utiliza poco como medida adyuvante a la ventilación mecánica protectora. Por ejemplo, en el estudio LUNGSAFE solo se utilizó en el 16,4% de los pacientes con SDRA grave.
El bloqueo neuromuscular también ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con SDRA moderado-grave en un ensayo clínico aleatorizado, aunque su uso sigue siendo controvertido.
El objetivo es eliminar el esfuerzo inspiratorio del paciente y controlar completamente la ventilación mecánica. No es universalmente utilizado en casos de SDRA grave; según el estudio LUNGSAFE, solo se utilizó en un 37,8% de los casos.
En la práctica clínica, la intensidad del esfuerzo inspiratorio, la cantidad y el tipo de asincronías paciente-ventilador, así como su impacto clínico influencian la indicación de esta terapia.
Opciones de protección pulmonar en ventilación mecánica: corticosteroides y maniobras de reclutamiento
Existen algunas opciones adicionales para proteger los pulmones durante la ventilación mecánica, como la terapia con corticosteroides y las maniobras de reclutamiento. Aunque se han investigado ampliamente durante muchos años, sólo dos ensayos clínicos han demostrado beneficios de los corticoides en supervivencia.
Según el estudio LUNGSAFE, se aplican en el 17.9% de los casos de SDRA. La indicación de esta terapia en la práctica clínica suele depender de la etiología o el subtipo de SDRA. Por ejemplo, aumenta la mortalidad en pacientes con SDRA causado por el virus de la gripe, pero disminuye en pacientes con SDRA causado por COVID-19.
Las maniobras de reclutamiento también pueden utilizarse como medidas coadyuvantes para proteger los pulmones. Normalmente se realizan durante la selección de una PEEP elevada en el marco de la estrategia open lung approach.
Este enfoque en cuanto a la protección pulmonar es controvertido, ya que hay datos negativos sobre la supervivencia cuando se utilizan maniobras de reclutamiento agresivas. Sin embargo, se utilizan hasta en un 20,9% de los pacientes con SDRA según el estudio LUNGSAFE.
ECMO en protección pulmonar: desafíos y evidencia clínica
Finalmente, para proteger los pulmones, existe la opción de utilizar la terapia de oxigenación extracorpórea (ECMO). Los resultados sobre la supervivencia de esta medida son controvertidos, aunque en muchos ha habido limitaciones metodológicas importantes.
En la práctica clínica, la ECMO es a menudo utilizada en hospitales universitarios de gran volumen y es probable que reduzca la mortalidad, aunque hay poca evidencia al respecto. En el estudio LUNGSAFE, se utilizó en un 6,6% de casos graves de SDRA.
Es importante tener en cuenta que aplicar medidas de protección pulmonar es una estrategia que debe utilizarse en todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave y que los pacientes con enfermedad pulmonar unilateral también pueden beneficiarse de estrategias de ventilación mecánica protectora.
Conclusiones
La aplicación de la ventilación mecánica invasiva ha evolucionado significativamente desde la primera descripción del SDRA hace más de 50 años. El descubrimiento del “baby lung” (compartimento aireado pulmonar disminuido) facilitó a la creación de estrategias de ventilación mecánica protectora.
Los conceptos de atelectrauma e inhomogeneidades pulmonares también han ayudado a establecer el uso de presión positiva al final de la espiración elevada para minimizar el daño pulmonar.
La aplicación de decúbito prono y bloqueo neuromuscular en pacientes con SDRA moderado-grave también tienen un efecto protector en los pulmones al reducir el strain, stress y limitar los cambios de presión negativa en el tórax.
Los sistemas de oxigenación extracorpórea veno-venosa son medidas de rescate efectivas para tratar la insuficiencia respiratoria grave de riesgo vital al permitir el reposo pulmonar total.
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Artículo tomado de la lección del Itinerario Formativo ATI14 del Dr. Enric Barbeta Viñas : «Manejo del paciente con SDRA»
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