Objetivo de la fluidoterapia intraoperatoria
El objetivo de la administración de líquidos por vía intravenosa es restaurar y mantener la homeostasis de los tejidos y la normovolemia en el espacio intravascular. La finalidad será facilitar el aporte de oxígeno a los tejidos para evitar lesionarlos.
La administración óptima de los líquidos o soluciones por vía intravenosa debería contribuir a la mejora de los resultados perioperatorios. Actualmente, es una parte importante en las diferentes guías de práctica clínica y en los programas de recuperación postoperatoria intensificada (Enhanced Recovery After surgery – ERAs).
Las soluciones intravenosas, como otros agentes farmacológicos, deberían administrarse mediante prescripción y protocolos bien definidos de acuerdo con las necesidades individuales de cada paciente.
Se han realizado numerosos estudios para la optimización, manejo y monitorización hemodinámica de la fluidoterapia en los últimos 20 años. La mayoría de estos estudios fueron realizados con importantes deficiencias metodológicas aportando resultados contradictorios.
Sin embargo, recientemente se han publicado ensayos clínicos con un mayor número de pacientes, controlados, aleatorizados, multicéntricos y también, estudios observacionales de registros médicos electrónicos sobre la fluidoterapia en las principales revistas médicas.
Estos esfuerzos han mejorado enormemente la base de la evidencia científica y ahora, son un referente para valorar nuestra práctica clínica diaria relacionada con la fluidoterapia intraoperatoria.
Retos en la fluidoterapia: claridad y seguridad en la práctica clínica
La evidencia científica disponible ha puesto de manifiesto que la fluidoterapia tiene un impacto importante sobre la evolución de los pacientes tanto quirúrgicos como críticos. Pero, actualmente, continúan existiendo dudas en nuestra práctica clínica en referencia al manejo adecuado de la fluidoterapia, su administración, eficacia, y también respecto a su seguridad. Se cuestiona, por ejemplo:
- Si existe el fluido ideal y cuáles son sus propiedades.
- El tipo de fluido y las dosis que se deben administrar.
- La eficacia y seguridad de los diferentes fluidos que disponemos.
- Las ventajas de las soluciones balanceadas sobre el suero salino.
- ¿Cuándo utilizar un tipo de cristaloide concreto?
- ¿Qué estrategia es mejor durante la cirugía o el periodo perioperatorio en general, ¿fluidoterapia liberal o restrictiva, o el llamado balance “cero”?
En los últimos años se han desarrollado una serie de Guías de práctica clínica que han intentado resolver algunas de las diferentes cuestiones mencionadas. La mayoría reflejan temas muy generales, no muy adaptadas a la práctica clínica habitual porque existe un desconocimiento importante sobre el manejo de la fluidoterapia intraoperatoria.
Indicaciones de la fluidoterapia
Se definen cuatro indicaciones principales para la administración de fluidos: reanimación, reposición, nutrición y mantenimiento, o una combinación de varias de ellas.
- Fluidoterapia de reanimación: en este caso, el fluido infundido es administrado en situaciones de emergencia y contribuye a disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas a la patología aguda a tratar.
El objetivo de los fluidos de reanimación es la corrección de un déficit de volumen intravascular, ya sea por hipovolemia absoluta o relativa, que nos ayude a mantener un equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, evitando la aparición de hipoperfusión y, en caso de que aparezca, detectándola y tratándola de forma precoz, intentando, paralelamente, generar la menor congestión posible durante el proceso. Un estado de hipovolemia puede presentarse tanto sin aparición de marcadores alterados de hipoperfusión, como con shock asociado. - Fluidoterapia de mantenimiento: el objetivo fundamental de la fluidoterapia de mantenimiento es cubrir las necesidades basales del paciente. Este será el tipo más frecuente de fluidoterapia que utilizaremos en el periodo intraoperatorio.
- Fluidoterapia de reposición: el objetivo de la fluidoterapia de reposición es la restitución y suplementación de déficits que no pueden ser compensados por vía oral. El ejemplo más claro es el paciente con pérdidas gastrointestinales patológicas.
- Fluidoterapia de nutrición: no debemos de olvidar considerar la nutrición parenteral como otra fuente/indicación de fluidos intravenosos que pueden contribuir en las necesidades de tratamiento en un paciente crítico.
Fluidoterapia en el contexto intraoperatorio
En el contexto intraoperatorio, las indicaciones de la fluidoterapia se centran fundamentalmente en dos aspectos:
- Como reemplazo de las pérdidas de fluidos por la transpiración insensible y la diuresis, que generalmente se logra mejor con soluciones cristaloides;
- Como reemplazo de las pérdidas de volumen plasmático debido fundamentalmente al sangrado quirúrgico, que podría ser reemplazado por cristaloides isotónicos, suponiendo que la barrera vascular esté principalmente intacta.
De acuerdo con las guías de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR),
“el objetivo de la fluidoterapia perioperatoria es mantener el organismo con un estado óptimo de perfusión tisular y de hidratación, garantizando, con un adecuado equilibrio electrolítico, el reemplazo de las pérdidas de fluidos, evitando efectos secundarios adversos y teniendo, como fin último, el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno tisular”.
Sin embargo, en el trabajo diario, el anestesiólogo se enfrenta a diversas cuestiones de tipo práctico en las que se debe decidir y adecuar de forma óptima la fluidoterapia durante todo el periodo peroperatorio.
¿Qué solución intravenosa debe usarse?
Para la prescripción de un fluido, debemos considerar, entre otros, la composición electrolítica del mismo, la vía de administración, su osmolalidad, tonicidad y tipo de tampón que contiene.
Además, debemos evaluar el estado clínico del paciente, incluyendo la función renal y/o hepática, el equilibrio ácido-base, la fuga capilar, el balance hídrico y los niveles de albúmina, junto con cualquier otra información relevante para una prescripción fisiológica óptima.
Obviamente, el fluido de reanimación ideal no existe, pero se puede argumentar que en vista de las diferentes situaciones clínicas que requieren reanimación con líquidos, no debe haber un líquido que se ajuste a todos ellos. En relación con la mortalidad como el resultado primario, no hay evidencia de superioridad de ninguna solución intravenosa.
Independientemente de las fortalezas y debilidades de estudios recientes como 6S12 y CHEST, queda claro que la reanimación con fluidos es parte de un proceso fisiológico complejo. las soluciones deben administrarse con la misma precaución que se utiliza con cualquier medicamento intravenoso, con el objetivo de maximizar la eficacia y minimizar los efectos secundarios.
¿Cuáles son las características del fluido ideal?
Un tema importante para tener en consideración son las características de la solución o fluido a utilizar. ¿Cuáles son las características del fluido ideal? Según las recomendaciones de MacDonald y Pearse, el fluido ideal ha de tener los siguientes requisitos:
- Poder variar en función del paciente
- Permanecer dentro del espacio intravascular durante varias horas
- Composición química similar a la del fluido extracelular, y que cualquier constituyente debe metabolizarse fácilmente
- Debe ser seguro, estéril y no propenso a causar reacciones alérgicas, toxicidad de órganos u otros efectos secundarios.
- Desde un punto de vista práctico sería deseable que la solución sea fácil de transportar y almacenar, fácil de administrar y tenga un precio moderado.
Las soluciones más frecuentemente empleadas en fluidoterapia intraoperatoria son los cristaloides y los coloides. Las soluciones cristaloides son soluciones acuosas que contienen electrólitos y otros solutos disueltos. Son utilizadas en medicina para reemplazar los líquidos corporales, para mantener la hidratación y el equilibrio electrolítico.
Diferencias entre soluciones cristaloides y coloides en fluidoterapia
A continuación, se presentan algunas de las principales diferencias entre estos dos tipos de soluciones:
- Composición: Las soluciones cristaloides están compuestas principalmente de agua y electrolitos como sodio, cloruro y potasio, mientras que las soluciones coloides contienen partículas de mayor tamaño como proteínas o polímeros sintéticos, suspendidos en un medio líquido que suele ser la solución salina 0.9%.
- Tamaño de las partículas: Las soluciones cristaloides contienen partículas de menor tamaño que las soluciones coloides. Las partículas de las soluciones cristaloides son capaces de atravesar fácilmente las paredes de los vasos sanguíneos y llegar al tejido, mientras que las partículas de las soluciones coloides tienden a permanecer en el torrente sanguíneo.
- Duración de la acción: Las soluciones coloides tienden a permanecer en el torrente sanguíneo durante más tiempo que las soluciones cristaloides, lo que significa que su efecto es más duradero.
- Costo: Las soluciones coloides son generalmente más costosas que las soluciones cristaloides debido a su composición y método de fabricación.
- Indicaciones: Las soluciones cristaloides son adecuadas para la mayoría de las situaciones de fluidoterapia, como la reposición de líquidos y electrolitos en casos de deshidratación o shock. Las soluciones coloides, por otro lado, se utilizan en situaciones en las que se necesita un mayor volumen sanguíneo, como en pacientes con hemorragia o quemaduras graves.
Es importante destacar que ambos tipos de soluciones tienen sus propias ventajas y desventajas, y la elección de una solución sobre la otra depende de la situación clínica específica del paciente y de la evaluación del clínico.
Consideraciones prácticas
Los requisitos de líquidos intraoperatorios pueden dividirse en dos categorías: terapia de mantenimiento y terapia de volumen. La terapia de mantenimiento es esencial para cubrir las pérdidas insensibles y la diuresis desde el inicio del ayuno preoperatorio.
La evidencia actual sugiere que estas necesidades deben cumplirse con una infusión basal de cristaloides a una velocidad de 1 a 1.5 ml/kg/h. Aunque el tipo de líquido a usar sigue siendo objeto de debate, su administración no debe basarse únicamente en la preferencia del clínico, sino en una evaluación detallada de indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos.
Es crucial ajustar la prescripción según las necesidades de cada paciente y anticipar y reconocer los posibles efectos secundarios de las soluciones utilizadas. La gestión de la fluidoterapia debe considerarse con un enfoque moderadamente liberal, con un balance positivo de líquidos al final de la cirugía de 1 a 2 litros, basado en los resultados del ensayo RELIEF.
El momento y la dosificación de los fluidos intravenosos deben evaluarse con cuidado para maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad. La individualización del manejo de la fluidoterapia según las necesidades de cada paciente y las pautas del centro es fundamental.
La administración oportuna de líquidos es crucial para evitar episodios de hipovolemia e hipotensión, y se sugiere el uso de algoritmos adaptados para el paciente y el tipo de cirugía.
La fluidoterapia intravenosa perioperatoria es una práctica común para los anestesiólogos, pero la variabilidad en su aplicación destaca la necesidad de protocolos institucionales. La evidencia derivada de estudios clínicos puede guiar y mejorar esta práctica clínica.
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Artículo tomado de la lección del Itinerario Formativo ATI14 del Dra. MaríaJosé Colomina : «Fluidoterapia Intraoperatoria»
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