La candidiasis invasiva: un problema vigente y relevante en la UCI
La candidiasis invasiva es la infección causada por levaduras del género Candida que puede afectar tanto al torrente sanguíneo como a tejidos profundos, entre ellos el peritoneo.
En la unidad de cuidados intensivos, constituye la infección fúngica más frecuente, muy por delante de otras micosis invasivas. A pesar de los avances en prevención, optimización del uso de antimicrobianos y nuevos antifúngicos, su mortalidad continúa siendo elevada, superando el 40% a los 30 días.
En España, los hongos ocupan el tercer lugar entre los microorganismos que causan infecciones en UCI, y dentro de las infecciones fúngicas predominan claramente las especies de Candida, con Candida albicans como especie más frecuente, aunque cada vez ganan quitar más rilevancia las especies no-albicans.
El cambio epidemiológico: más especies no-albicans, más resistencias
Uno de los aspectos más relevantes en los últimos años es el aumento de infecciones por especies de Candida no-albicans.
Este cambio no es menor: tiene consecuencias directas sobre la elección del tratamiento, la respuesta clínica y la aparición de resistencias.
Especies como C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis o C. auris pueden presentar resistencias intrínsecas o adquiridas a antifúngicos de uso habitual, lo que complica el manejo del paciente crítico.
Además, el uso previo de antibióticos de amplio espectro y la profilaxis excesiva con fluconazol favorecen una presión selectiva que puede contribuir a este desplazamiento microbiológico.
¿Qué es exactamente la candidiasis intraabdominal?
La candidiasis intraabdominal forma parte de la candidiasis invasiva y se produce por el sobrecrecimiento de Candida spp. en la cavidad peritoneal. Afecta principalmente a pacientes críticos sometidos a cirugía abdominal mayor compleja y a pacientes inmunocomprometidos.
Su importancia radica no solo en su creciente incidencia, sino también en su elevada mortalidad, que puede alcanzar el 60%. Dentro de este cuadro se incluyen distintas entidades clínicas: peritonitis primaria y secundaria, abscesos intraabdominales de origen gastrointestinal o hepatobiliar, necrosis pancreática infectada, colecistitis, colangitis, así como formas recurrentes o persistentes.
Esta variedad explica por qué la candidiasis intraabdominal no debe entenderse como una sola enfermedad, sino como un grupo de infecciones con comportamiento clínico diverso y con necesidades diagnósticas y terapéuticas específicas.
Factores de riesgo: identificar al paciente antes de que llegue el deterioro
El reconocimiento precoz del riesgo es una pieza clave. Los factores predisponentes pueden depender del paciente, del tratamiento o del procedimiento.
Entre ellos destacan la pancreatitis grave, la diabetes, la colonización multifocal, la infección bacteriana intraabdominal, el uso de antibióticos de amplio espectro, la nutrición parenteral, la estancia prolongada en UCI, la cirugía abdominal, la ventilación mecánica y la presencia de catéter venoso central o técnicas de reemplazo renal.
En el caso concreto de la candidiasis intraabdominal, diversos estudios han asociado un mayor riesgo a la perforación gastrointestinal recurrente, la fuga anastomótica, los drenajes intraabdominales, el tratamiento antifúngico previo y la exposición prolongada a antibióticos.
También se ha descrito un aumento del riesgo en pacientes con perforación gastrointestinal alta, shock y peritonitis.
El diagnóstico: difícil, pero decisivo
Uno de los grandes problemas de la candidiasis intraabdominal es que el diagnóstico no siempre es sencillo. El aislamiento de Candida en sangre o en focos estériles como el peritoneo sí constituye un criterio claro de infección.
Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando la levadura se detecta en muestras obtenidas a partir de drenajes con más de 24 horas de permanencia o en tracto respiratorio de pacientes no inmunocomprometidos, situaciones en las que el hallazgo puede no representar infección real.
Por ello, la sospecha diagnóstica debe apoyarse en una valoración global: factores de riesgo, contexto clínico, obtención adecuada de muestras intraoperatorias y vigilancia de colonización multifocal.
En estos pacientes, el diagnóstico microbiológico clásico sigue siendo esencial, pero no siempre llega con la rapidez necesaria para orientar una decisión precoz.
Biomarcadores y escalas: útiles, pero no suficientes por sí solos
Entre los biomarcadores, el 1,3-beta-D-glucano ocupa un lugar destacado. Su principal fortaleza parece estar en su alto valor predictivo negativo, especialmente útil para apoyar la retirada del tratamiento antifúngico cuando la sospecha inicial no se confirma.
También se ha explorado la combinación de beta-D-glucano y anticuerpos CAGTA, aunque los resultados no han sido consistentes en todos los estudios.
En cuanto a las escalas predictivas, el texto revisa tanto el índice de colonización de Pittet como el conocido Candida score, especialmente práctico en pacientes de UCI con estancia prolongada.
La colonización multifocal vuelve a aparecer aquí como elemento central, lo que subraya su importancia no solo epidemiológica, sino también clínica.
Tratamiento: no basta con tratar, hay que tratar bien y a tiempo
El manejo de la candidiasis intraabdominal exige dos pilares inseparables: el tratamiento antifúngico adecuado y el control del foco infeccioso. Además, el abordaje puede adoptar distintas formas según el contexto: profilaxis, tratamiento anticipado, empírico o dirigido.
La elección depende de la situación clínica del paciente, del riesgo estimado y de los hallazgos microbiológicos o biomarcadores disponibles. Las equinocandinas siguen ocupando un lugar preferente en muchas guías, pero su uso en candidiasis intraabdominal no está exento de dudas, especialmente por su limitada penetración peritoneal y por la posibilidad de exposiciones subóptimas frente a determinadas especies como C. glabrata o C. krusei.
El artículo señala también el papel de otras opciones, como la anfotericina B liposomal, especialmente valiosa por su actividad en focos complejos y su bajo potencial para inducir resistencias, así como el interés creciente de la rezafungina por su perfil farmacocinético y su buena penetración en colecciones intraabdominales.
Otro aspecto decisivo es que en el paciente crítico la farmacocinética de los antifúngicos puede alterarse por múltiples factores, como el aumento del volumen de distribución, el aclaramiento renal elevado, la obesidad, la hipoalbuminemia o las terapias de reemplazo renal.
Esto obliga a individualizar la selección y dosificación del antifúngico, evitando exposiciones insuficientes que puedan comprometer la eficacia y favorecer resistencias.
Conclusión: actuar a tiempo para mejorar el pronóstico
En definitiva, en la candidiasis intraabdominal del paciente crítico quirúrgico el tiempo sigue siendo un factor decisivo: aunque la evidencia no siempre muestre un beneficio homogéneo del tratamiento antifúngico precoz sobre la mortalidad, el retraso terapéutico se asocia de forma consistente a un peor pronóstico.
Se trata de una complicación de gran impacto clínico. Su abordaje exige una elevada sospecha diagnóstica, una valoración cuidadosa de los factores de riesgo y una interpretación rigurosa de cultivos y biomarcadores, especialmente en un contexto donde la alta carga fúngica, la alteración de la barrera gastrointestinal, la translocación microbiana y la disfunción inmunitaria agravan la evolución.
Por ello, el manejo óptimo debe apoyarse en tres pilares fundamentales: inicio rápido del tratamiento, control eficaz del foco infeccioso y selección individualizada del antifúngico según las características del paciente y la epidemiología local.
En un escenario además marcado por el incremento de resistencias y el protagonismo creciente de especies no-albicans, el desarrollo de herramientas diagnósticas más precisas y de estrategias terapéuticas personalizadas será clave para mejorar la supervivencia y los resultados clínicos.
Los contenidos de este artículo están basados en la lección «Candidiasis intraabdominal en el paciente crítico quirúrgico», impartida por el Prof. Gerardo Aguilar, MD, PhD, EDAIC; UCI de Anestesiología; Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínic Universitari de Valencia Facultad de Medicina y Odontología de Valencia, Universitat de València
El material original forma parte del Itinerario Formativo ECM de ATI14 ES. Los contenidos se utilizan con fines divulgativos y siguen siendo propiedad de sus respectivos autores.
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